学  院

年级班级

姓  名

专  业

受处分时间

受处分种类

受处分原因

学生申请学位的理由：

签字：              年   月   日

学生所在学院学位分委会意见：

学位分委会院长签字：                     公章：            年   月   日

学校学位委员会意见：

                             学位委员会公章：              年   月   日