附件5
辽宁省教育系统先进工作者
申报表
姓 名
工 作 单 位
推 荐 单 位
填 表 时 间 年 月
填 表 说 明
一、 本表必须如实填写，不得作假，违者取消参评资格。
二、本表采用A4纸规格，内容填写完毕后打印上报，表内的年、月、日一律用公历和阿拉伯数字。
三、“照片”一律用近期半身免冠彩色照片电子版，粘贴到表格中，随表格一起打印。
四、推荐单位填写XX市教育局、XX高校、XX省直单位。
五、“出生日期”、“获奖时间”年份一律用4位数字表示，月份一律用2位数字表示，如“2006.03”。
六、“专业技术岗位”填写所聘任的岗位，如“专技9级”。
七、工作简历从参加工作时填起，起止时间填到月，年份用4位数字表示，月份用2位数字表示，如“1973.09-1977.07”，前后时间要衔接，不得空断。
八、“从事德育或思想政治教育工作情况”一栏，由候选人所在单位如实简要填写：（1）如担任过班主任或辅导员，填写担任班主任或辅导员的年限、起止时间及其主要业绩；（2）从事其他德育或思想政治教育工作的情况。
九、“所在单位意见”一栏，由申报人员所在单位盖章，其中，高等学校人员由高等学校盖章。
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姓 名 |
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性 别 |
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（照片） |
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民 族 |
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出生日期 |
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政治面貌 |
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教 龄 |
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学 历 |
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学 位 |
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工作单位 |
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职 务 |
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专业技术职务 |
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专业技术岗位 |
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工作单位地址 |
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邮 编 |
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办公电话及 手机号码 |
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工作简历 |
时 间 |
所在单位 |
从事工作 |
备注 |
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获县级及以上表彰奖励情况（高校教师填写获校级及以上表彰奖励情况） |
获奖名称 |
获奖时间 |
授予单位 |
备注 |
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近五年以来主要教育管理工作情况 |
时间 |
工作岗位 |
从事具体教育管理工作 |
主要工作业绩 |
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从事德育或思想政治教育工作情况（由所在单位填写） |
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主要先进事迹（不超过2000字） 此处填写的主要事迹需与推荐名单一并公示 |
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申报人承诺 |
本人承诺在辽宁省教育系统先进个人参评过程中诚实守信，本表中所填内容以及提供的支撑材料都是真实、准确、有效的。如有弄虚作假、违法、违纪、违规行为，自愿承担因此造成的一切相关责任及后果，自愿取消本集体评审资格，且再不得申报辽宁省教育系统先进集体和先进个人的评选。
申报人签字：
年 月 日 |
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所在单位意见 |
（盖 章）
年 月 日 |
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县级教育部门审核意见 |
（盖 章）
年 月 日 |
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市级教育部门审核意见 |
（盖 章）
年 月 日 |
注：省直单位可不填写县级教育部门、市级教育部门意见。
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